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TABLEAU GARANTIE REFAIT
Nos différentes formules PSI
Dans la limite des frais réellement engagés y compris le remboursement de la sécurité sociale

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HOSPITALISATION PSI 41
PSI 42
PSI 43
PSI 44
PSI 45
PSI 46
PSI 47
Frais de séjour 100 % de la B.R.
100% de la B.R.
120%
150% de la B.R.
Frais réels
Frais réels Frais réels
Actes chirurgicaux et d'anesthésie 100 % de la B.R.
100% de la B.R. 140% de la B.R. médecins CAS 170% de la B.R. médecins CAS 220% de la B.R. médecins CAS 240% de la B.R. médecins CAS 275% de la B.R. médecins CAS
Actes chirurgicaux d'obsétrique 120% de la BR médecins non CAS 150% de la BR médecins non CAS 200% de la BR médecins non CAS 220% de la BR médecins non CAS 225% de la BR médecins non CAS
Forfait maternité par enfant né ou adopté NEANT
NEANT 50€
100€
150€
180€
200€
Forfait journalier en médecine – chirurgie – convalescence - maternité : durée illimitée Frais réels Frais réels Frais réels Fraisn réels Frais réels Frais réels Frais réels
Chambre particulière en médecine – chirurgie – convalescence - maternité : durée illimitée NEANT NEANT 50 €/jour 60 €/jour 80 €/jour Frais réels Frais réels
Lit d'accompagnement durant 20 jours (enfant de moins de 16 ans) NEANT 20 €/jour 22 €/jour 25 €/jour 27 €/jour 30 €/jour 35€/jour
Hospitalisation à domicile 100 % de la B.R.
100% de la B.R.
120% de le B.R.
150% de la B.R.
200% de le B.R.
220% de le B.R
275% de le B.R
Forfait journalier en Établissements et Service pour maladies nerveuses, mentales ou psychiatriques - maximum 90 jours par an et par personne FRAIS RÉELS, maximum 90 jours par an et par personne en Etablissements MAS et EHPAD
Chambre seule en Établissements et Services pour maladies nerveuses, mentales ou psychiatriques - maximum de 90 jours par an et par personne NEANT NEANT 50 €/jour 60 €/jour 80 €/jour Frais réels Frais réels
FRAIS MÉDICAUX PSI 41 PSI 42 PSI 43 PSI 44 PSI 45 PSI 46 PSI 47
Médecins Généralistes et Spécialistes - Consultations – Visites 100 % de la B.R. 100% de la B.R. 100% de la B.R. 150 % de la B.R. médecins CAS
130 % de la B.R. médecins non CAS
170 % de la B.R. médecins CAS
150 % de la B.R. médecins non CAS
200 % de la B.R. médecins CAS
180 % de la B.R. médecins non CAS
220 % de la B.R. médecins CAS
200 % de la B.R. médecins non CAS
Actes de chirurgie (en ambulatoire) 100 % de la B.R. 100% de la B.R. 100% de la B.R. 150 % de la B.R. médecins CAS
130 % de la B.R. médecins non CAS
170 % de la B.R. médecins CAS
150 % de la B.R. médecins non CAS
200 % de la B.R. médecins CAS
180 % de la B.R. médecins non CAS
220 % de la B.R. médecins CAS
200 % de la B.R. médecins non CAS
Actes technique médicaux 100 % de la B.R. 100% de la B.R. 100% de la B.R. 150 % de la B.R. médecins CAS
130 % de la B.R. médecins non CAS
170 % de la B.R. médecins CAS
150 % de la B.R. médecins non CAS
200 % de la B.R. médecins CAS
180 % de la B.R. médecins non CAS
220 % de la B.R. médecins CAS
200 % de la B.R. médecins non CAS
Auxiliaires médicaux (actes réalisés par un kinésithérapeute, orthophoniste, infirmier…) – Transport du malade 100 % de la B.R. 100% de la B.R. 100% de la B.R. 130% de la B.R. 150% de la B.R. 180% de la B.R. 200% de la B.R.
Laboratoires- Analyses 100 % de la B.R. 100% de la B.R. 100% de la B.R. 130% de la B.R. 150% de la B.R. 180% de la B.R. 200% de la B.R.
Radiologie - Actes d´imagerie – d´échographie – IRM – Scanner 100 % de la B.R. 100% de la B.R. 100% de la B.R. 150% de la B.R. médecins CAS
130 % de la B.R. médecins non CAS
170 % de la B.R. médecins CAS
150 % de la B.R. médecins non CAS
200 % de la B.R. médecins CAS
180 % de la B.R. médecins non CAS
220 % de la B.R. médecins CAS
200 % de la B.R. médecins non CAS
Médecines alternatives non remboursées par le R.O Ostéopathe - chiropracteur - naturopathe - psychothérapeute - acupuncteur - phytothérapeute - Méthode Feldenkrais NEANT 25€ par consultaion et par personne     Maximum 5 consultations par an et par personne
27€ par consultation et par personne     Maximum 5 consultations par an et par personne 28€ par consultation et par personne     Maximum 5 consultations par an et par personne 30€ par consultation et par personne     Maximum 5 consultations par an et par personne 32€ par consultation et par personne     Maximum 5 consultations par an et par personne 35€ par consultation et par personne     Maximum 5 consultations par an et par personne
PHARMACIE PSI 41 PSI 42 PSI 43 PSI 44 PSI 45 PSI 46 PSI 47
Pharmacie 100 % de la B.R. 100% de la B.R. 100% de la B.R. 100% de la B.R. 100% de la B.R. 100% de la B.R. 100% de la B.R.
Vaccins non rembousés par la Sécurité Sociale NEANT 25€ par an et par personne
30€ par an et par personne 40€ paran et par personne 50€par an et par personne 70€par an et par personne 100€ par an et par personne
PRÉVENTIONET SERVICES PSI 41 PSI 42 PSI 43 PSI 44 PSI 45 PSI 46 PSI 47
Ostéodensitométrie non remboursé NEANT 25€
30€
40€
50€
70€
100€
Sevrage tabagique NEANT 20€ 25€ 30€
40€
50€
70€
Dépistage du cancer du colon non remboursé SS NEANT 10€
12€ 15€ 17€ 20€ 25€
Dépistage du cancer du col de l'utérus non remboursé SS NEANT 10€ 12€ 15€ 17€ 20€ 25€
Test infection urinaire (1 test par an et par bénéficiaire) NEANT 10€ 12€ 15€ 17€ 20€ 25€
DENTAIRE PSI 41 PSI 42 PSI 43 PSI 44 PSI 45 PSI 46 PSI 47
Soins 100 % de la B.R.
125 % de la B.R.
150% de la B.R.
200% de la B.R.
250%
300%
350% de la B.R.
Orthodontie remboursée par le R.O
Prothèses remboursées par le R.O
Prothèses (provisoires incluses) et implants non remboursés par le R.O NEANT NEANT NEANT 50€ par an et par personne
200€ par an et par personne 250€ par an et par personne 300€ par an et par personne
Plafond x an et x personne
500 € pour les soins, puis 100 % de la B.R. 1000 € pour l'ensemble des prothèses, implants et orthodontie, puis 100 % de la B.R.
OPTIQUE PSI 41 PSI 42 PSI 43 PSI 44 PSI 45 PSI 46 PSI 47
1 monture et 2 verres simples 50 € par personne
60 € par personne
130 € par personne
180 € par personne
200 € par personne
225 € par personne
250 € par personne
1 monture, 1 verre simple et 1 verre complexe ou hypercomplexe 125 € par personne 130 € par personne
165 € par personne
190 € par personne
235 € par personne
275 € par personne
310€ par personne
1 monture et 2 verres complexes ou hypercomplexes 200 € par personne 200 € par personne 200 € par personne 200€ par personne 275 € par personne 325 € par personne 375€ par personne
Lentilles acceptées 100 % de la B.R. 60 € par personne (au-delà :100 % de la BR pour les lentilles remboursées) 130 € par personne (au-delà :100 % de la BR pour les lentilles remboursées) 180 € par personne (au-delà :100 % de la BR pour les lentilles remboursées)
200 € par personne (au-delà :100 % de la BR pour les lentilles remboursées)
225 € par personne (au-delà :100 % de la BR pour les lentilles remboursées)
250 € par personne (au-delà :100 % de la BR pour les lentilles remboursées)
BonusFidélité Bonus applicable sur la 3ème année : majoration de votre forfait optique ci-dessus de 50 % à l’assuré n’ayant pas fait usage de cette garantie pendant 2 ans
PROTHESES MÉDICALES PSI 41 PSI 42 PSI 43 PSI 44 PSI 45 PSI 46 PSI 47
Orthopédie, acoustique, autres prothèses et appareillages remboursés par le R.O 100 % de la B.R. 100% de la B.R.
100% de la B.R.
110% de la B.R.
125% de la B.R.
150% de la B.R.
200% de la B.R.
Forfait en complément pour les appareils auditifs NEANT NEANT NEANT 160 € par an et par personne
180 € par an et par personne
200 € par an et par personne
250 € par an et par personne
CURES PSI 41 PSI 42 PSI 43 PSI 44 PSI 45 PSI 46 PSI 47
Cures thermales 100 % de la B.R. 100% de la B.R.
100% de la B.R.
100% + 140€ par an et par personne
125% + 160€ par an et par personne 150% + 180€ par an et par personne 200% + 220€ par an et par personne
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Tous les remboursements ci dessus sont exprimés en % de la B.R., part sécurité sociale incluse.

R.O.: Régime obligatoire de sécurité sociale
B.R.: Base de Remboursement du Régime Obligatoire de sécurité sociale
Médecins CAS : Médecins ayant signé le contrat d’accès aux soins - Médecins non CAS : Médecins n’ayant pas signé le contrat d’accès aux soins. Les médecins signataires du contrat d’accès aux soins s’engagent à pratiquer des dépassements d’honoraires modérés. Pour savoir si le médecin est adhérent CAS, rendez-vous sur http://ameli-direct.ameli.fr/
MAS : Maison d’Accueil Spécialisé
EHPAD : Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

Les montants de garantie exprimés en pourcentage de la base de remboursement (BR) du Régime Obligatoire incluent les prestations de ce dernier, les montants de garanties exprimés en euros sont en complément des prestations du régime obligatoire.
Les forfaits s’entendent par année d’adhésion pour tous les postes sauf en optique ou ils commencent à compter de la date d’achat de l’équipement
En cas de frais hospitaliers engagés à l’étranger, notre participation est limitée à 200% du montant remboursé par le Régime Obligatoire.
En secteur non conventionné les remboursements sont calculés sur la base du tarif d’autorité « Les présentes garanties sont susceptibles d’évoluer en fonction des règles relatives aux contrats dits « responsables » fixées par l’article L.871-1 du Code de la sécurité sociale et ses textes d’application et ce, afin de conserver le bénéfice des avantages fiscaux et sociaux accordés à ce type de contrat ».